12月7日，国家医保局正式发布我国首版商保创新药目录，纳入19种药品，涵盖百万元级CAR-T抗癌药、阿尔茨海默症新药、儿童罕见病特效药等临床价值大、创新程度高的药品，目录将于2026年1月1日起正式实施。
这一创新药支付制度不仅为患者带来用药可及性的重大提升，更推动商业健康险与创新药产业的深度融合。
支付格局升维，医-药-险协同发展获强劲动力
首版商保创新药目录的发布，为商业健康险和创新药行业的发展注入了强劲动力。
长期以来，我国商业健康险虽已形成近万亿市场规模（2024年原保险保费收入达到9773亿元），但保障范围与基本医保存在重叠，保障效能未能充分释放。此次政策明确商保聚焦医保外高值创新药的核心定位，为健康险产品创新划定了清晰方向。
国家医保局配套推出的“三除外”支持政策（即不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围），从制度上解除了医疗机构处方高端创新药的后顾之忧。这预示着，以往“进院难”的细胞治疗、罕见病用药等，将更顺畅地进入临床应用场景。对于保险行业而言，这直接激活了巨大的保障需求，预计将驱动新一轮以“特药保障”为核心的产品创新与市场扩容竞赛。能够快速响应、科学设计并将目录内药品纳入保障的保险产品，将在未来的市场竞争中获得关键优势。
对于药企而言，支持创新药进入商保创新药目录、支持创新药临床应用、提高创新药多元支付能力和强化保障措施等维度的配套政策体系，也为创新药品从实验室研发到临床支付的全链条打通了“最后一公里”，同时反哺推动药企进一步创新。
赋能保司：科技筑基，破解风险与管理难题
然而，引入更多高值、前沿的创新药，也对保险公司的专业化、精细化管理能力提出了更高要求。创新药上市时间短，缺乏历史赔付数据，使得传统精算模型难以准确预测长期赔付成本。同时，高额且不确定的理赔风险也对保险公司的风险定价、核保理赔及医疗费用管控能力构成了严峻挑战。
在此背景下，保险科技的价值凸显。以医渡科技为代表的技术服务商，凭借其AI能力，正成为保险公司应对挑战、抓住机遇的重要伙伴。值得注意的是，就在政策发布前一个月，医渡科技中标了国家医保局大数据中心的《“一病一档”建设方案及应用场景研究》等两项重大课题，其中就包括探索"一病一档"在参保服务管理与优化、商保产品设计与服务升级，智能审核与反欺诈等方面的落地效能。
基于自主研发的“AI医疗大脑”YiduCore，医渡科技已为北京、深圳、河北等多省市的“惠民保”项目提供涵盖智能精算定价、理赔风控、系统运营与患者服务的全流程解决方案，累计服务参保用户超4000万人次。其核心能力在于，依托对疾病的理解以及先进技术，通过对疾病风险因素、治疗路径进行深度治理与分析，构建健康风险与费用预测模型，帮助保险公司在数据稀缺的情况下实现更精准的风险评估与产品设计，从而在提供创新保障的同时确保业务的可持续性。
据了解，由医渡科技担任主运营的“深圳惠民保”已率先在2025年度保障中将首版商保创新药目录中的19种创新药全部纳入保障范围。
赋能药企：缩短创新路径，打通价值链条
对于创新药企业而言，首版目录的发布是一个清晰的积极信号。它标志着国家正通过支付制度创新，为具有突破性疗效的药品开辟了独立的、由商业保险支撑的价值认可通道。正如业内专家所言，这将极大地鼓舞药企将更多资源投入到源头创新与差异化研发中，尤其是针对那些患者群体明确、临床需求迫切的领域。
与此同时，从早期研发到商业化的全链条支持也变得愈发关键。医渡科技凭借其AI医疗能力，不仅能在新药研发阶段提供涵盖立项评估、患者招募、临床运营、医学服务等环节的一站式临床研究服务，以数据智能驱动研发效率提升；更能在此基础上，为药企提供包括惠民保/商保准入策略、价格测算、风险共担机制设计、量价挂钩方案及预算影响评价在内的关键市场准入服务，助力创新成果跨越从研发到广泛可及的“最后一公里”。
首版商保创新药目录的实施，是我国构建多层次医疗保障体系的关键一步。其成功不仅取决于政策设计，更依赖于市场各参与方的高效协同。医渡科技通过其数据智能平台，一方面赋能保险公司设计并管理可持续的创新保险产品，另一方面助力药企实现创新价值的市场转化，实质上扮演了政策落地“连接器”与“赋能者”的角色。
随着“基本医保托底、商保分层供给”的立体化保障格局日益清晰，能够深度融合医疗知识、数据技术与产业洞察的科技平台，其价值将进一步凸显，推动创新药保障真正实现“用得上、付得起、管得好”的良性循环。
