11月14日是世界糖尿病日，宣传主题为 “早发现，早行动，防控糖尿病”，倡导重视糖尿病早期筛查、早干预，延缓并发症发生。
诊疗在院内，慢病管理的主战场却在院外：优质专科资源有限，很难持续覆盖分散在社区的慢病人群。破题的关键，是把专科能力变成基层用得上的工具。
中国AI医疗领域头部企业医渡科技与北京糖尿病防治协会理事长、北京大学第一医院内分泌科张俊清教授团队共建糖尿病数字疗法平台，以AI把临床经验转化为可下沉的标准化能力：赋能基层家庭医生与社区，驱动风险测评、人群分层、并发症预测到提前干预的全链条，并正从糖尿病辐射到三高共管与代谢性慢病。
以数字疗法为抓手，打通糖尿病全周期管理闭环
糖尿病管理重在长期行为干预，而非单次诊疗。传统模式随访资源有限，患者离院后饮食、运动、用药难以坚持，依从性下降，控糖效果随之减弱。
张俊清教授表示，行为干预的难点不在院内，而在院外。数字化手段的价值，就是搭建起院内诊疗、院外随访、家庭自我管理贯通的全链条体系。紧扣这一痛点，医渡科技与张俊清教授团队深度协同，联合打造糖尿病数字疗法平台，把专业干预从诊室延伸到患者的日常生活。
平台以AI、大数据和循证医学知识为支撑，汇聚血糖、糖化血红蛋白、饮食、运动等多维数据，完成风险测评与人群分层，生成个体化的全病程管理方案；并发症预测模型进一步识别眼底、肾脏及心血管风险，对高危人群触发分级预警、提前调整干预，处置结果回写档案，形成滚动闭环。
对医生，零散数据变成可追踪的健康档案；对患者，“坚持控糖”被拆成日常可执行的小事；对基层，评估、随访、宣教有了标准化路径。
试点先行、多点拓面，构建可复制的基层慢病数字治理路径
数字疗法已落地县域医疗服务体系。医渡科技联合内分泌领域专家及海南核心医疗机构，将糖尿病数字疗法解决方案落地三亚、琼海、万宁、陵水等5市县105家核心医疗机构，基层医护数字疗法系统培训覆盖率超90%。截至2025年底，海南省糖尿病患者的空腹血糖达标率较基线水平提升了34.15个百分点，糖化血红蛋白平均值较基线水平下降了1.02个百分点。
目前，该方案已复制推广至山西省、天津市等更多区域。在山西嵌入分级诊疗，搭建四级慢病管理网络；在天津建成大模型慢病服务体系，生成居民健康画像，推进多病共管；在北京社区形成“专科诊疗+社区照护”模式，专科处置疑难病例，社区承接监测与行为干预。
据悉，医渡科技糖尿病数字疗法已完成合规验证，国内版本取得了海南省药监局医疗器械注册证，基于该技术底座的产品同步获得美国FDA 审批，面向海内外落地应用并取得良好效果。
从管得住到判得准，AI全链路支撑基层慢病智能决策
如果说前两步解决的是“管得住”，下一步要解决的是“判得准”。依托积累的控糖实践与循证成果，医渡科技联合张俊清教授团队打造糖尿病智能体，以大模型与专病知识库为底座，为患者与基层医护提供常态化、伴随式的智能照护支撑；智能体与平台既有的测评、分层、预警能力全线打通，构成一条AI驱动的慢病管理全链路。
据了解，医渡科技以“强基”为导向，推动AI能力走出大型三甲医院、辐射到居民健康管理一线，把应用重心从疾病治疗转向疾病预防与全周期健康管理。依托医疗数据治理能力与AI+医疗全场景技术积累，团队打造基层社区智慧健康管理平台，为家庭医生团队和社区卫生服务机构补齐标准化评估、随访派发、专科远程赋能与AI辅助决策能力。
入口放在居民已经每天在用的地方：企业微信、微信扫码，就能与自己的家庭医生连上。系统依托居民健康数据自动生成个性化管理方案，经家庭医生线上审核后推送；同时依托糖尿病、减重、肝病等共建专病模型自动标签分层，助力家庭医生实现人群分类分级管理。
对筛查出的高危人群，随访与干预任务自动触发，派发到家庭医生，把专科的判断逻辑变成基层可执行的工作流。这套“主动式、连续性、全周期”的守护体系，助力社区建成闭环管理能力。
从糖尿病单病种，走向三高共管与更广的代谢性慢病
数字化慢病探索没有终点。医渡科技将与张俊清教授团队持续深化产学研协同，以糖尿病管理为起点，把成熟的AI能力、专病模型、智能体及真实世界证据体系，拓展至高血压、血脂异常、肥胖等代谢慢病场景。
落地路径上，将依托基层家庭医生与社区服务网络，复用海南、山西、天津等地已验证的区域治理经验，沿着“单病种验证-多病种复制-区域治理” 的路径稳步规模化推广。
医渡科技方面表示，未来将以数字技术助力健康中国，让规范稳定的慢病管理服务惠及更多群众。
