第九届多层次医疗保障体系创新大会日前在北京举行。医渡科技联合创始人、CEO徐济铭受邀出席会议并发表题为《构建多层次医疗保障体系新生态的数智化探索》的演讲，同时参加了“老龄化背景下，商业健康险与慢病的合作探索”圆桌讨论。
徐济铭在发言中提出，商业健康险下一阶段的发展关键，不仅在于扩大覆盖面，更应着眼于以真实世界数据和医疗人工智能技术为基础，构建对疾病风险“算得清、治得对、管得住、评得出”的综合能力，推动保障覆盖疾病全过程。
本次大会汇集了政策研究、学术机构、医疗机构、保险机构及制药企业等多方代表，包括国家医疗保障研究院华科基地、中国精算师协会、中国劳动和社会保障科学研究院等政策研究机构，清华大学、华中科技大学、浙江大学、上海财经大学等高校，北京大学肿瘤医院、首都医科大学宣武医院等医疗机构，以及中国人寿再保险、泰康在线、中国太保产险等保险机构和辉瑞中国、默克中国医药健康、百时美施贵宝中国、卫材中国等医药企业。
行业增长新机遇：回应真实疾病风险保障需求
随着人口老龄化趋势加剧、慢病负担持续上升，以及创新药、创新器械和新型治疗手段不断进入临床，商业健康险所面临的保障需求结构正在发生明显变化。
徐济铭在演讲中分析认为，商业健康险未来的增长空间将更多集中于带病人群保障、慢病与老龄人群健康管理、创新治疗多元支付以及院内外全流程健康服务。行业需要从以标准健康体和事后费用补偿为主的传统模式，逐步过渡到面向更精准人群保障和更长周期疾病管理的方向。
“未来行业增长的机遇，来自于模式的根本转变——从只保障健康人群，转向直面所有人真实存在的疾病风险。”他表示。
此外，徐济铭强调，创新治疗需要多元化、可持续的支付方式作为支撑，但仅有资金通道远远不够。商业健康险还应同步构建与支付相匹配的疾病识别、风险测算、医疗管理和价值评价等核心能力，包括明确适宜纳入保障的目标人群、掌握疾病风险随病程演化的规律、建立有效的治疗过程管理机制，以及衡量健康收益与支出的匹配程度。只有形成上述能力的闭环，商业健康险才能真正成为多层次医疗保障体系中稳定、可持续的支撑力量。
可持续商业健康险，需要形成“算、治、管、评”闭环
围绕商业健康险如何实现可持续经营，徐济铭提出了以疾病为基本经营单元，构建“算、治、管、评”完整闭环的思路。
其中，“算”是指对疾病发生、进展及转归规律的深入分析，识别不同患者群体、不同疾病阶段的风险水平，厘清相应治疗路径、资源消耗和医疗费用，为目标人群选择、产品责任设计和风险测算提供依据。
“治”是指以临床指南、专家共识和循证证据为基础，推动诊疗路径更加客观、规范和可解释，并将保险产品约定的治疗及服务规则与真实医疗流程有效衔接。
“管”是指建立院内诊疗与院外长期服务的连接机制，对高风险和慢病人群实施分层管理，借助随访监测、用药管理、健康教育和风险预警等手段，提高患者依从性，延缓疾病向更严重、费用更高的阶段发展。
“评”是指通过临床研究、真实世界研究和药物经济学评价，分析治疗和管理是否带来实际的临床获益、生活质量改善及费用变化，并将评价结果反馈至产品责任、服务方案和支付机制的持续优化。
在此基础上，徐济铭指出，还应进一步衔接投保承保、医学服务支持、理赔结算、健康服务和续保运营等环节，以疾病知识和研究证据为依托，持续改进保险配套服务体系。
以疾病智能为纽带，促进“医、药、险、患”协同闭环
医渡科技是一家长期深耕医疗场景的医疗人工智能企业，徐济铭介绍了公司在商业健康险领域的定位。他表示，公司并非以流量入口为切入点，而是将长期积累的疾病知识体系、循证医学能力、研究方法及产品工具，转化为对商业健康险需求研究、健康服务及价值评价的专业支撑，为保险公司和制药企业理解疾病特征、设计服务方案、推进患者支持项目及评估项目效果提供参考依据。
在风险识别方面，医渡科技已累计处理分析近90亿份经授权医疗记录，构建的疾病知识图谱基本覆盖人类已知病种。依托自研知识图谱与循证医学资产，公司可围绕疾病阶段、风险因素、治疗路径和疾病负担开展分析，为保险产品的人群分层、保障责任设计和风险评估提供专业参考。
在医疗端，医渡科技推出了医院数据平台、智循系统、临床助手和专病智能体等产品，辅助医院在现有诊疗流程中更高效地整合患者数据与循证证据，支持诊疗路径规范管理、医疗质量与费用评价等工作。相关功能已在多家医院的实际业务场景中落地应用。
在患者管理端，医渡科技可搭建连接医生、患者和健康管理人员的服务体系，覆盖疾病筛查、诊前信息采集、治疗协同、用药提醒、随访监测和风险预警等环节。上述能力可应用于商业健康险配套健康服务的组织与交付，提升服务的连贯性和患者参与度，拓展日常健康支持与长期管理覆盖。
在价值评价方面，医渡科技已累计支持320项真实世界研究项目，积累了医保谈判、药品市场准入和药物经济学分析等方面的实操经验。通过对真实临床疗效、患者生存质量、医疗资源消耗及长期费用变化等多维指标进行拆解，公司能够量化创新疗法和慢病管理服务的临床收益与经济价值，既为药企提供药品准入和价值佐证依据，也为产品迭代、支付标准优化及保障责任调整提供反向支撑。
此外，医渡科技在“惠民保”业务领域已有多年的实践基础，项目覆盖5省13市，累计服务参保人次超过4500万，在系统搭建、平台运营、营销推广、智能客服、智能理赔和健康服务等环节形成了全流程运营能力。
基于上述布局，医渡科技构建了以疾病为核心、覆盖“医、药、险”相关场景的专业能力体系：通过疾病规律认知辅助保险公司识别和测算风险，借助循证诊疗与全病程管理支持医疗质量和成本管理，再以真实世界研究验证创新治疗与健康服务的实际价值，推动医疗服务、药品价值与保险保障之间形成有序协同。
徐济铭表示，下一步，医渡科技希望在现有能力基础上，与保险公司、制药企业和医疗机构共同探索疾病专项保险、创新药保障、全病程管理及按疗效付费等模式，助力商业健康险逐步实现“疾病风险可知、健康可管、保障可持续”的目标。
